Veri Sahibi Başvuru Formu
Anasayfa I Veri Sahibi Başvuru Formu
Veri Sahibi Başvuru Formu
SİGORTA YELPAZESİ SİGORTA ARACILIK HİZMETLERİ LİMİTED ŞİRKETİ
VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
1. GENEL
Siz veri sahipleri tarafından
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. ve 13’üncü
maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları ivedilikle, etkin ve kapsamlı bir
şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu Başvuru Formu, veri
sorumlusu sıfatıyla Sigorta Yelpazesi Sigorta Aracılık Hizmetleri Limited
Şirketi tarafından hazırlanmıştır.
2. BAŞVURU YOLU
Siz veri sahipleri, KVKK’nın 11.
ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Sigorta Yelpazesi
Sigorta Aracılık Hizmetleri Limited Şirketi’ne, KVKK'nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi
yazılı olarak işbu Başvuru Formu’nun doldurulması suretiyle veya Kurulun
belirleyeceği diğer yöntemlerle:
(i) KARAMAĞARA MAHALLESİ KARAMAĞARA SOKAK
NO: 74/ KIRIKHAN HATAY adresine kargo ile ıslak imzanızı taşıyan bir dilekçe
ile “Sigorta Yelpazesi Sigorta Aracılık Hizmetleri Limited Şirketi” nin
dikkatine, Zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi”
yazılarak gönderebilirsiniz,
(ii) Noter kanalıyla gönderebilir,
(iii) kvkk@sigortayelpazesi.com.tr
e-posta adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı
elektronik posta adresi veya sistemimizde kayıtlı elektronik e-posta adresiniz
aracılığıyla ve/veya,
(iv) Sigorta Yelpazesi Sigorta
Aracılık Hizmetleri Limited Şirketi’ne hitaben yazdığınız “word veya pdf” formatındaki bir dosyayı
güvenli e-imza ile imzalayarak e-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin
Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazarak iletebilirsiniz.
(v) VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Başvurunuz ile ilgili gerekli
araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin
geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde
doldurmanız gerekmektedir:
*Doldurulması zorunlu alanlar.
|
Ad Soyad* |
|
|
T.C Kimlik Numarası* |
|
|
Adres* |
|
|
Telefon Numarası* |
|
|
E-posta Adresi* |
|
|
Faks Numarası (isteğe bağlı) |
|
Yukarıda tarafımıza sunmuş
olduğunuz kişisel verileriniz, münhasıran işbu Başvuru Formu’nun
değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi
amacıyla işlenmektedir.
Sigorta Yelpazesi Sigorta
Aracılık Hizmetleri Limited Şirketi ile olan ilişkinize dair uygun olan
seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlihazırda devam edip etmediğini
aşağıda yer verilen bölümde belirtiniz.
Müşteri □
Tedarikçi □
Diğer □ (_____________________________)
(vi) VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ
Veri sahibi olarak, KVKK’nın 11.
ve 13. maddeleri kapsamında bilgi sahibi olmak istediğiniz durum/durumlar için
lütfen aşağıda yer verilen listedeki ilgili kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz.
|
TALEBİNİZ |
GEREKEN BİLGİ/BELGE |
SEÇİMİNİZ |
|
1. Kişisel verilerimin Sigorta Yelpazesi Sigorta
Aracılık Hizmetleri Limited Şirketi tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek
istiyorum. |
Özel bir veri türüne dair bilgi almak
istiyorsanız lütfen belirtiniz. |
○ |
|
2. Sigorta Yelpazesi Sigorta Aracılık Hizmetleri
Limited Şirketi tarafından kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek
istiyorum. |
Özel bir veri türüne dair bilgi almak
istiyorsanız lütfen belirtiniz. |
○ |
|
3. Sigorta Yelpazesi Sigorta Aracılık Hizmetleri
Limited Şirketi tarafından kişisel verilerimin amacına uygun kullanılıp
kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
Özel bir veri türüne dair bilgi almak
istiyorsanız lütfen belirtiniz. |
○ |
|
4. Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya
yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, aktarılan üçüncü kişileri bilmek
istiyorum. |
Özel bir veri türüne dair bilgi almak
istiyorsanız lütfen belirtiniz. |
○ |
|
5. Kişisel verilerimin eksik veya yanlış
işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. |
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz
bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen
belirtiniz. |
○ |
|
6. Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel
verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz
bilgileri ve bu bilgilerin doğrusunun nasıl olması gerektiğini lütfen
belirtiniz. |
○ |
|
7. Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren
sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini istiyorum.[1] |
Bu talebinize konu verilerin hangi veriler
olduğunu ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucun ne olduğunu lütfen
belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere Başvuru
Formu ekinde yer veriniz. |
○ |
|
8. Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren
sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler nezdinde
de silinmesini/yok edilmesini istiyorum.[2] |
Bu talebiniz, kişisel bilgilerinizin yalnızca bir
kısmına ilişkin ise bunların hangi veriler olduğunu ve bu talebinizin
gerekçesini tevsik edici bilgi ve belgelerle birlikte belirtiniz, bu
hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere lütfen Başvuru Formu ekinde
yer veriniz. |
○ |
|
9. Sigorta Yelpazesi Sigorta Aracılık Hizmetleri
Limited Şirketi tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik
sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım
aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
Bu talebinizin gerekçesini ve bilgi alma
talebinize ilişkin durumun sonucunu belirtiniz, bu hususlara ilişkin tevsik
edici bilgi ve belgelere lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz. |
○ |
|
10. Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi
nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. |
Bu talebinizin gerekçesini ve uğradığınızı
düşündüğünüz zararı aşağıdaki boşlukta belirtiniz; bu hususlara ilişkin
tevsik edici bilgi ve belgelere (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu
veya mahkeme kararları) lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz. |
○ |
Veri sahibi adına 3. kişiler
tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu Başvuru Formu ile noterce
onaylanmış vekâletnamenin, velayet/vesayet altında bulunan çocuklar adına
yapılacak başvurularda ise işbu Başvuru Formu ile velayet/vesayet ilişkisini
tevsik edici belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.
Kişisel verilerinizin güvenliğini
sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Sigorta Yelpazesi Sigorta Aracılık
Hizmetleri Limited Şirketi’ne ulaştığında,
Sigorta Yelpazesi Sigorta Aracılık Hizmetleri Limited Şirketi veri sahibi
olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta
sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Bu kapsamda tarafımıza
sağlamış olduğunuz bilgi ve belgeler, veri sahibi olduğunuzun teyit edilmesini
müteakip derhal imha edilecektir[3].
Talep edilen bilgi ve belgelerin
eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak
tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak
iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin KVKK’nın 13/2 maddesinde
belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.
(vii) VERİ SAHİBİNİN TALEBİNİN SONUÇLANDIRILMASI
Niteliğine göre talebiniz, KVKK
uyarınca bizlere ulaştığı tarihi takip eden en kısa sürede ve en geç otuz (30)
gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu
Başvuru Formu’nda belirtilmiş olan seçiminize göre KVKK’nın 13. maddesi
uyarınca yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir.
Başvuru sonucunun posta, elektronik posta veya faks yöntemlerinden biriyle
iletilmesine ilişkin öncelikli bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz:
Başvuruma ilişkin sonucun e-posta
adresime gönderilmesini istiyorum. □
Başvuruma ilişkin sonucun posta
aracılığı ile adresime gönderilmesini istiyorum. □
Başvuruma ilişkin sonucun faks
yolu ile gönderilmesini istiyorum. □
(viii) VERİ SAHİBİ BEYANI
KVKK uyarınca yapmış olduğum
bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde
değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza
sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu
kabul, beyan ve taahhüt ederim.
|
Veri Sahibi |
|
|
Adı Soyadı |
|
|
Başvuru Tarihi |
|
|
İmza |
|
